Венозная тромбоэмболия – опасное осложнение, которое может возникнуть после любого хирургического вмешательства. В 2024 году Международная рабочая группа по гемостазу обновила рекомендации по профилактике периоперационной венозной тромбоэмболии. Руководство помогает оценить риск ВТЭО, связанный как с операцией, так и с состоянием пациента, и возможные неблагоприятные последствия фармакологической и механической тромбопрофилактики, в частности, риск кровотечения.
Общие положения
1. Периоперационная профилактика ВТЭО включает раннюю мобилизацию, а также применение лекарственных и механических средств. Показания, методы и продолжительность профилактических мероприятий зависят от индивидуальных факторов риска пациента, вида хирургического вмешательства и особенностей периоперационного ухода.
2. При операциях, связанных с высоким риском ВТЭО, необходима фармакологическая профилактика тромбоэмболии независимо от наличия у пациента индивидуальных факторов риска (табл. 1). Если операция связана с низким риском ВТЭО, то пациентам с одним основным фактором риска ВТЭО (или несколькими факторами умеренного/незначительного риска) также рекомендована тромбопрофилактика антикоагулянтами в течение как минимум 7 дней.
|
Основные факторы риска |
Факторы умеренного или незначительного риска |
|
|
Таблица 1. Личные факторы риска ВТЭО.
3. Сроки начала фармакологической тромбопрофилактики:
- при плановом вмешательстве послеоперационную тромбопрофилактику следует начинать между 12 и 24 часами послеоперационного периода;
- у пациентов с факторами высокого риска ВТЭО необходимо начать тромбопрофилактику с назначения низкомолекулярного гепарина (НМГ) между 6 и 12 часами после операции;
- если экстренная операция откладывается более чем на 12 часов, тромбопрофилактику нужно начинать с НМГ до операции (интервал между последней инъекцией гепарина и операцией должен составлять не менее 12 часов);
- при хирургических вмешательствах, проводимых с использованием нейроаксиальной анестезии, временной интервал между введением антикоагулянта и операцией должен составлять не менее двух периодов полувыведения препарата.
4. Применение механических средств тромбопрофилактики:
- при наличии противопоказаний к приему антикоагулянтов следует назначить прерывистую пневматическую компрессию, хотя в случаях высокого риска ВТЭО разрешено комбинировать фармакологические и механические средства тромбопрофилактики;
- градуированные компрессионные чулки не рекомендованы для периоперационной тромбопрофилактики независимо от факторов риска ВТЭО.
5. Установка фильтра нижней полой вены (IVC):
- не рекомендуется установка фильтра IVC для первичной тромбопрофилактики;
- следует обсудить возможность установки фильтра IVC перед операцией с высоким риском кровотечения, которая должна быть выполнена менее чем через месяц после эпизода ТЭЛА и/или проксимального тромбоза глубоких вен (пТГВ) нижних конечностей. При возобновлении антикоагулянтной терапии фильтр IVC следует удалить.
6. Контроль приема антикоагулянтов:
- во время приема НМГ не рекомендовано измерение анти-Ха-активности гепарина;
- лабораторная оценка антикоагуляции во время приема ПОАК, фондапаринукса и НФГ рекомендована только при развитии кровотечения;
- рекомендован контроль количества тромбоцитов для выявления гепарин-индуцированной тромбоцитопении и в случаях тромбоза на фоне приема НМГ или НФГ.
7. Ведение пациентов с послеоперационными дистальными тромбозами глубоких вен (дТГВ) нижних конечностей:
- не рекомендован рутинный ультразвуковой скрининг при отсутствии симптомов дТГВ;
- при развитии изолированного дТГВ необходимо оценить риск перемещения тромба (количество пораженных вен, наличие ВТЭО и рака в анамнезе) и кровотечения;
- при отсутствии факторов риска миграции тромба рекомендованы антикоагулянты в профилактических дозах в течение 35 дней без УЗ-контроля;
- при наличии факторов риска миграции тромба и низком риске кровотечения рекомендованы антикоагулянты в терапевтических дозах в течение 6–12 недель;
- при наличии факторов риска миграции тромба и высоком риске кровотечения рекомендованы антикоагулянты в профилактических дозах в течение 6–12 недель под контролем УЗИ. При снижении риска кровотечени, можно увеличить дозу антикоагулянта до терапевтической;
- если тромбопрофилактика на основе антикоагулянтов противопоказана, от нее и от установки фильтра IVC следует отказаться, но на 7-й день после операции необходимо провести УЗИ сосудов с компрессионной эластографией.
Источник: Godier A, Lasne D, Pernod G etc. Prevention of perioperative venous thromboembolism: 2024 guidelines from the French Working Group on Perioperative Haemostasis (GIHP) developed in collaboration with the French Society of Anaesthesia and Intensive Care Medicine (SFAR), the French Society of Thrombosis and Haemostasis (SFTH) and the French Society of Vascular Medicine (SFMV) and endorsed by the French Society of Digestive Surgery (SFCD), the French Society of Pharmacology and Therapeutics (SFPT) and INNOVTE (Investigation Network On Venous ThromboEmbolism) network. Anaesth Crit Care Pain Med. 2024 Oct 22:101446. doi: 10.1016/j.accpm.2024.101446. Epub ahead of print. PMID: 39447869.
